膕繩肌受傷 I｜運動科學與創傷

By 朱燦麟, 19 八月, 2024

膕繩肌受傷 I｜運動科學與創傷

股二頭肌(Biceps Femoris)、半腱肌(Semitendinosus)、半膜肌(Semimembranosus)，是大腿後的三條主要肌肉，統稱為「膕繩肌」(Hamstrings)，也可稱為大腿後肌，主要負責伸髖及屈膝。膕繩肌受傷，常發生在需要衝刺或突然轉向的運動員，如足球員，跳高、跳遠、跨欄選手，長跑手練習間歇跑，甚至普羅大眾突然衝過馬路或久坐也可致傷。意大利奧運金牌跑手Marcell Jacobs便長期受此困擾。其他如練習瑜伽、跳舞拉腿或伸展時受傷也十分常見。可是，膕繩肌受傷卻不如其他肌肉般較易復原，往往疼痛經年，且痛處有時難以確定，為何如此？

受傷部位與痊癒的關係

要討論膕繩肌拉傷，首先要明白一條肌肉，或精確點說是「肌肉肌腱組合」(Musculotendinous unit)並非只有肌肉，而是由肌肉及肌腱組成，各組織本身及聯接點各有結構特性。結構不同便直接影響復原難易，有時甚至可長達30星期^〔1〕，明乎此理，便不要奇怪為何有時「肌肉」受傷會經年不癒，因為患處根本不在肌肉(圖一)。

肌腹

「肌腹」(Muscle belly)是指肌肉肌腱組合中純粹肌肉的部份。肌肉是整個運動系統的動力來源，含大量會產生收縮力量的肌肉細胞，新陳代謝極快，及需要豐富快速養份供應，所以有大量血液流通。肌肉受傷後出血一定比肌腱多，有時更導致皮下出現瘀斑，甚至漫延至遠端，所以有瘀斑的地方，不一定是受傷的地方(圖二)。不過又因為上述原因，受傷復原速度也比其他組織快^〔2〕，當然也有頑強的肌肉痛症，本人拙作已詳述，在此不贅。

肌肉肌腱聯接點

肌肉不會直接附著骨骼，否則關節便會臃腫至難以活動，肌力一定要經較幼的肌腱(Tendon)或薄的腱膜(Aponeurosis)傳導，肌肉連接肌腱的部位稱為「肌肉肌腱聯接點」(Musculotendinous junction)。

位於肌肉肌腱聯接點的肌肉纖維會逐漸變細及成圓錐狀，肌膜(Epimysium)及肌內膜(Endomysium)在連接點的地方形成大量縐摺(Interdigitations)，與肌腱的膠原蛋白纖維互相纏結，以增加接觸面積承受強大張力。但始終相對肌肉而言，肌腱質地比較硬，柔軟的肌肉連接較硬的肌腱，且承受強大應力轉移，遂成為受傷的常見部位也不難理解，受傷面積也通常較大^〔3〕。雖然肌腱本身缺血，但至少鄰近是有豐富血供的肌肉組織，所以復原速度介乎兩者之間。

獨立肌腱

「獨立肌腱」“Free tendon”是指除了未端外，旁邊沒有肌肉附著的肌腱。肌腱主要成份是膠原蛋白，但製造膠原蛋白的纖維母細胞卻少得可憐，又因為要承受強大且持續的肌肉張力，血液供應僅可維生，因此在正常情況下，需約一年才可替換半數膠原蛋白(Turn over half-life)，是故肌腱生長極之緩慢，受傷後也極難復原^〔4〕。大部份人，包括醫療人員，都以為肌腱受傷後便發炎“Tendinitis”，只要消炎止痛敷冰便會痊癒，事實卻是肌腱炎極之罕見^〔5〕，甚至可以說，大部份被診為「肌腱炎」的傷患都不符事實。

介定發炎的準則包括組織中有否炎症細胞(巨噬細胞、T淋巴細胞、肥大細胞)，及前列腺素(Prostaglandin E2)水平是否飊升，而非疼痛。但受傷肌腱，尤其是疼痛超過六星期的肌腱，並無上述現象，卻發現肌腱中膠原蛋白雜亂無章^〔6〕，纖維幼細及中斷，脆弱及鬆散的第三類膠原蛋白比例增加^〔7〕，並有壞死及鈣化現象，肌腱的韌度及彈性也較差^〔8〕，這種狀態稱為「慢性肌腱病變」“Tendinosis”，從來不是發炎，臨床上十分常見。

因為肌腱本身缺血及「生長徐緩」(Bradytrophic)^〔9〕，八成慢性肌腱病變需時三至六個月才有望復原^〔5〕，患者應有合理期望，縱使患者耐心等候，暫停運動，這些慢性肌腱病變也可原封不動，處理不當更可『至死不癒』，縱使痊癒，也只有80%機會可回復受傷前狀態^〔5〕。

肌內腱

「肌肉內肌腱」“Intramuscular tendon”，與肌肉兩端的獨立肌腱不同，這些肌內腱旁邊有肌肉依附(圖一)，功能除了傳導肌力外，可以看成是延長了的肌肉肌腱聯接點。除此之外，亦可整合肌肉纖維間的不協調收縮。基本上這些肌內腱較幼細及較硬，不像獨立肌腱般可儲存回彈能量。

相對獨立肌腱而言，附著的肌肉有較多血液供應，所以若肌肉同時受傷的話，出血會較獨立肌腱多，也較易形成疤痕組織，往往這些疤痕組織的攣縮便形成天長日久的疼痛。不過因為肌內腱有肌肉依附像護具一樣，縱使斷裂，裂口兩端肌腱也很少會退縮，因此施行手術接駁的機會不大。肌內腱勞損的機會不大，多因急性受傷引起，但同樣因為肌腱本身缺血的關係難以復原^〔10〕。

附著點

肌腱最終要附著骨骼，否則肌力無從發揮，肌腱未端與骨骼接合的地方，稱為「附著點」(Enthesis)。這些附著點，基本上可分為兩類，第一類是「間接附著點」“Indirect attachment”，又稱「纖維附著點」“Fibrous enthesis”，就是肌腱(筋膜)與骨膜(包圍骨骼的筋膜)融合，附着點的骨膜伸延入骨質形成Sharpey’s fiber逐漸鈣化成骨質^〔11〕。纖維附著點多在長骨的骨幹找到，例如股二頭肌短頭在股骨的附著點。纖維附著點距離關節較遠，附著面積較大，應力分散，活動角度變化較少，受傷機會微乎其微。

另一類是「直接附著點」“Direct attachment”，又稱「纖維軟骨附著點」“Fibrocartilaginous enthesis”，肌腱漸變為纖維軟骨，繼而鈣化，最後與骨質融合^〔12〕。纖維軟骨附著點可在長骨未端近關節的骨突找到，隆起的骨突可增加槓桿長度提升機械效益。這些附著點面積較細(免得阻礙關節活動)，應力集中，角度變化較大^〔13〕，膕繩肌受傷勞損的部位，很多時就在這些附著點，尤其在坐骨結節(Ischeal Tuberosity)(圖三)。

附著點是肌腱的延續，既然長期肌腱疼痛非因炎症，附著點受傷又豈會是發炎所致？^〔11〕與慢性肌腱病變一樣，就是附著點霉爛、脆弱、纖維軟骨有裂痕，復原困難，可稱為附著點病變(Enthesopathy)、「末端病」或「附著點肌腱病變」(Insertional tendinopathy)，但並非發炎^〔14〕。

附著點的纖維軟骨並無任何神經末梢(Aneural)及血管，但附著點鄰近的脂肪墊、肌腱及骨骼卻包含大量痛覺神經末梢^{〔11,15,16〕}，所以受傷後非常疼痛。附著點的纖維軟骨完全缺血(Avascular)，受傷後比肌腱更難復原(表一)，而且縱使復原的話，也不能完全回復以前狀態，取而代之是較脆弱的瘢痕組織^{〔17,18,19〕}，再次受傷的機會相當高，在膕繩肌為13.9-63.3%^〔20〕。

膕繩肌由三條肌肉組成，但有些部位較易受傷，下期我們繼續探討箇中原因。

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